ОБРАЗЕЦ

В отдел ГРАГС Харьковского городского управления юстиции в Харьковской области Украины
(наименование органа ЗАГС иностранного государства)
ЗАЯВЛЕНИЕ
по истребованию документа о регистрации актов
гражданского состояния с территории СНГ, стран Балтии, Абхазии и Южной Осетии
№ п/п	Вопросы	Ответы	
О документе	
1	Наименование документа, который подлежит истребованию	Повторное свидетельство о рождении	
2	Фамилия, имя, отчество лица (лиц), на которого (которых) истребуется документ
(Ф.И.О. указываются на момент регистрации акта гражданского состояния)	      
Иванов Иван Иванович	
3	Дата (число, месяц, год) и место рождения лица, на которое истребуется документ	 01.01.1981 года, г. Харьков, Украина	
4	Фамилия, имя, отчество родителей
(заполняется при истребовании повторного свидетельства (справки) о рождении)	      
Иванов Иван Петрович
Иванова Мария Семеновна	
5	Дата регистрации акта гражданского состояния; номер записи акта гражданского состояния (если известен)	      
Актовая запись № 21 от 02.02.1981 года	
6	Место регистрации акта гражданского состояния (наименование органа ЗАГС, город, район, область, край, республика, государство)	      Отдел ГРАГС Харьковского городского   управления юстиции в Харьковской области Украины 	
7	В связи с чем истребуется документ
(указать причину отсутствия оригинала, если документ пришел в негодность приложить оригинал)	Взамен утерянного	
О заявителе	
1	Фамилия, имя, отчество	Иванов Иван Иванович	
2	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Паспорт серия 14 06 № 111111 выдан 23.12.2005 года в отделении №3 ОУФМС Белгородской области в г.Белгороде	
3	Право на получение документа (отношение к лицу, на которое истребуется документ, – родство, представительство)	
Заявитель	
4	Место жительства (полный почтовый адрес фактического места проживания, включая индекс), номер телефона	
308004, г. Белгород, ул. Северная, д.15, кв.1	
5	Наименование и полный почтовый адрес органа ЗАГС по месту жительства заявителя, включая индекс	Управление ЗАГС Белгородской области
308007, Российская Федерация, 
г. Белгород, ул. Мичурина, д.56	
Сообщаю также следующие дополнительные сведения, которые будут полезны для поиска записи акта гражданского состояния (в случае, если неизвестно место регистрации акта гражданского состояния, указывается место жительства на момент регистрации акта гражданского состояния):

“	04	”	сентября	20	12	г.	Подпись заявителя: