ОБРАЗЕЦ 
для самостоятельного направления
 заявления в КД МИД заявителем

В  Консульский департамент МИД России

ЗАЯВЛЕНИЕ
ПО ИСТРЕБОВАНИЮ ДОКУМЕНТА
С ТЕРРИТОРИИ ИНОСТРАННОГО ГОСУДАРСТВА
Заполняется на каждый документ отдельно.
Ответы на вопросы следует давать полные и точные.
Вопросы	Ответы	
1. Фамилия, имя и отчество лица, чей документ истребуется (укажите фамилию по-русски и на иностранном языке, как она писалась за границей. Если фамилии, а также собственно имя и (или) отчество менялись – укажите сведения об изменениях)	Иванов Иван Иванович
Ivanov
	
2. Год, месяц, число и место рождения лица, чей документ истребуется (укажите область, район, город, деревню, поселок)	01 января 1980 года, Лондон, Великобритания	
3. Гражданство (если гражданство менялось – укажите их все)	Гражданин Российской Федерации	
4. Национальность (указывается по желанию)	Русский	
5. Какой документ истребуется:	Повторное свидетельство о рождении	
а) если истребуется документ о рождении, браке, разводе, смерти или другой документ о регистрации акта гражданского состояния, то укажите точное место и дату регистрации рождения, брака, развода, смерти или другого акта гражданского состояния, дату и номер записи акта гражданского состояния (если известен), а также фамилии, имена и отчества родителей при истребовании документа о рождении;	Актовая запись № 137 от 15 января 1981 года
Отдел ЗАГС Лондона Великобритании

отец – Иванов Иван Петрович
мать- Иванова Мария Семеновна	
б) если истребуется документ об образовании – укажите название и адрес образовательного учреждения, дату поступления и окончания;		
в) если истребуется документ о стаже работы и/или заработной плате – укажите название и адрес организации; время работы и в качестве кого работали. Если работали у частных лиц – укажите фамилию, имя, отчество и адрес работодателя (приложите копии листов трудовой книжки);		
г) если истребуется документ о пенсии, назначенной за границей, – укажите, когда, за что и какая организация назначила пенсию; какая организация и когда выплатила пенсию в последний раз		
Примечание: название организаций желательно дать на русском и иностранном языках		
6. Для какой цели истребуется документ	Взамен утерянного	
7. Точный адрес места жительства лица, чей документ истребуется	308003, Российская Федерация, г. Белгород,
ул. Юбилейна, д.115, кв.405	
8. Перечень приложенных копий документов, которые могут ускорить или облегчить поиск сведений и представление истребуемого документа	Копия свидетельства о рождении	
Внимание! Следующие пункты заполняются, если документ истребуется родственником, попечителем или другим доверенным лицом	
9. Фамилия, имя и отчество		
10. Год и место рождения		
11. Гражданство		
12. Отношение к лицу, на имя которого истребуется документ (необходимо приложить нотариально удостоверенный документ, подтверждающий родство или представительство)		
13. Адрес места жительства		

“	04	”	сентября	20	12	г.	Подпись заявителя: